Катастрофа под Новокузнецком. Документ.

Boris V. Mordasov написал(а) к All в Oct 06 15:38:42 по местному времени:

From: "Boris V. Mordasov" <morpol@gazprom.ru>

Нi All

Спорили-гадали, а оно вот как было...

Министерство транспорта Российской Федерации

ПРИКАЗ

28.04.95 г. № 44

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА А310-308 F-OGQS АВИАКОМПАНИИ
"РОССИЙСКИЕ АВИАЦИОННЫЕ ЛИНИИ" (РАЛ)

.....
В числе пассажиров были дети Я.В. Кудринского (Эльдар - 15 лет и Яна
- 13 лет)
.....
В течение 7.5 мин., когда дочь Кудринского Я.В. занимала левое
пилотское кресло, Кудринским Я.В. с помощью автопилота для
демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен маневр
с последующим выходом самолета на заданный курс. Такой же маневр был
выполнен при нахождении в левом пилотском кресле сына Кудринского,
но в отличие от предыдущего маневра, с разрешения Кудринского, его
сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении,
близком к нейтральному.
Второй пилот Пискарев И.В. придерживал в это время правый
штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном Кудринского
Я.В.
Удерживание штурвалов привело к противодействию рулевой машине
автопилота и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого
(инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления
элеронами.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от
управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит
при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации
(РЛЭ) и в другой нормативной документации. При удерживании обоих
штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что
момент отсоединения может быть незамечен пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе
подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию
отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям
пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения
автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем
незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет
продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось незамеченным
экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в кабине
посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и звуковой
сигнализации об отсоединении автопилота. Более того, имеющаяся на
самолете система сигнализации и после отсоединения автопилота
продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в ранее заданном
режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации и управлению в
канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20з элероны были дополнительно отклонены
на 1.5.2з на правый крен. Установить к какому из штурвалов были
приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов не
представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала
правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, превысил
его эксплуатационное ограничение - 45з и продолжал оставаться
незамеченным экипажем.
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки
выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета
в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической
тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию
перегрузки и появлению тряски самолета (бафтинга). К этому времени
крен достиг более 50з, а вертикальная перегрузка 1.6 ед.
Через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63з второй
пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры по выводу самолета из
правого крена полным отклонением штурвала влево.
Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.
Дальнейшее увеличение крена более 90з и рост углов атаки
привели к выходу самолета за пределы установленных ограничений по
прочности и сваливанию с переходом в штопор. Самолет, выполнив
штопорную бочку и два витка в штопоре влево, со средней вертикальной
скоростью 75м/с в 17 час. 58 мин. 01 сек. столкнулся с поверхностью
земли, полностью разрушился и частично сгорел. Находившиеся на борту
экипаж и пассажиры погибли.
.....

Boris V. Mordasov

--- ifmail v.2.15dev5.3

Eugene A. Petroff написал(а) к Boris V. Mordasov в Oct 06 17:01:30 по местному времени:

From: "Eugene A. Petroff" <peratron@online.ru>


"Boris V. Mordasov" <morpol@gazprom.ru> сообщил/сообщила в новостях
следующее: news:eg06d2$fo3$26790@www.fido-online.com...
> .....
> В числе пассажиров были дети Я.В. Кудринского (Эльдар - 15 лет

Акселерат в 15 лет - уже вполне соответствует взрослой конституции.

> с последующим выходом самолета на заданный курс. Такой же маневр был
> выполнен при нахождении в левом пилотском кресле сына Кудринского,
> но в отличие от предыдущего маневра, с разрешения Кудринского, его
> сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении,
> близком к нейтральному.
> Второй пилот Пискарев И.В. придерживал в это время правый
> штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном Кудринского
> Я.В.

То есть, рулили ВДВОЕМ! И вопрос о усилии просто снимается с повестки дня -
два здоровых мужика, это реально много...

> Удерживание штурвалов привело к противодействию рулевой машине
> автопилота

!!!
То есть, именно удерживали_, а не позволяли штурвалу свободно _ходить.

и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого
> (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления
> элеронами.

Налицо две ошибки - первая чисто конструкторская: отключение без
сигнализации.

Вторая - психологическая. Ответственность за нее лежит на обеих сторонах -
конструкторы: мы не предполагали, что найдется идиот, который будет
откровенно хулиганить в процессе пилотирования.
пилоты: мы думали, что ваша умная система действительно умная - с НАШЕЙ
точки зрения. И что если она она умно себя ведет без нашего вмешательства,
то и на наше вмешательство она будет реагировать умно.

> Как показали исследования, отсоединение автопилота от
> управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит
> при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации
> (РЛЭ) и в другой нормативной документации.

О то ж...

При удерживании обоих
> штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что
> момент отсоединения может быть незамечен пилотом.

Причем, в этой ситуации совершенно невозможно понять, порождено ли усилие,
имеющееся на штурвале, автопилотом, или же оно создано ламером в соседнем
кресле. То есть, квалифицированный пилот не понимает, с кем именно он
борется - с автоматом или же с мальчишкой - дергают по сути В ТРИ стороны!

> В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе
> подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию
> отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям
> пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.

То есть, автопилот не вообще отключился, а только по крену!
И при этом - не пикнул!!

За это, конечно, надо драть конструкторов...

> Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки
> выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета
> в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической
> тряски и большие углы атаки.

Понятно - крен создал скольжение, скольжение стало влиять на курс и тангаж.
Автомат стал выбирать то, что ему доступно - но не устранив скольжение,
тангаж выправить невозможно, поскольку при крене 45 половина сил уже на руле
высоты.

Ушами они хлопали, поскольку доверились автопилоту и не смотрели на приборы
и в окна, а жопомер не срабатывает, поскольку перегрузка создается по
собственной оси самолета, а не по горизонту. При этом, рули высоты - на
себя, а значит и перегрузка практически верткальна относительно
внутрикабинной вертикали. Крен нарастает плавно и не замечается, потому не
корректируется.

> Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию
> перегрузки и появлению тряски самолета (бафтинга). К этому времени
> крен достиг более 50з, а вертикальная перегрузка 1.6 ед.

Причем, имеется ввиду "местная" вертикаль (относительно самолета, а не
гравитации).

> Через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63з второй
> пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры по выводу самолета из
> правого крена полным отклонением штурвала влево.
> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.

Нужно было еще и штурвал и от себя давать - для уменьшения альфы и
восстановления управления, блокированого срывом...

> Дальнейшее увеличение крена более 90з и рост углов атаки
> привели к выходу самолета за пределы установленных ограничений по
> прочности и сваливанию с переходом в штопор.

Вот тут непонятно - "копать отсюда и до обеда". Прочность - это прочность, а
сваливание, это сваливание.

Самолет, выполнив
> штопорную бочку и два витка в штопоре влево,

Понятно - нужно было вопреки рефлексу, ориентированному "на землю" (на
абсолютный горизонт), прежде всего восстанавливать управляемость машины, то
есть, давать штурвал от себя, куда бы не был при этом направлен вектор
смещения носа.
То есть, для пилотирования в таких условиях нужен навык летчика-ПИЛОТАЖНИКА,
которого у линейного пилота по определению нет, поскольку машина никогда не
бывает "неправильно" ориентирована по отношению к земле и рефлексы излишне
привязаны к земле, а не потоку воздуха.

Если бы действия были бы адекватными ситуации, то вывести можно было бы даже
без захода в область отрицательных перегрузок в салоне - то есть, народ бы
никуда с кресел не попадал бы.
Именно так пилотировался Б-707 в пресловутой первой показушке, когда пилот с
полным салоном журналюг сделал бочку и в прессу попал известный снимок
"озеро над головой".

Но у линейного пилота просто нет навыка, которым обладает летчик-испытатель
и в данном случае наглядно видна разница между ними.

Чао!

--- ifmail v.2.15dev5.3

Олег Гатауллин написал(а) к Boris V. Mordasov в Oct 06 20:14:42 по местному времени:

Здравствуй, Boris!

04.10.2006 Boris V. Mordasov писал All:


BVM> Спорили-гадали, а оно вот как было...

BVM> Министерство транспорта Российской Федерации

BVM> ПРИКАЗ

BVM> 28.04.95 г. № 44

BVM> О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА А310-308 F-OGQS АВИАКОМПАНИИ
BVM> "РОССИЙСКИЕ АВИАЦИОННЫЕ ЛИНИИ" (РАЛ)

BVM> Удерживание штурвалов привело к противодействию рулевой машине
BVM> автопилота и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого
BVM> (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления
BVM> элеронами.

Получается - был отказ. Или недоработка, до в данном случае это монопенисуально.

BVM> Как показали исследования, отсоединение автопилота от
BVM> управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит
BVM> при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации
BVM> (РЛЭ) и в другой нормативной документации. При удерживании обоих
BVM> штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что
BVM> момент отсоединения может быть незамечен пилотом.

Все-таки отказ.

BVM> При достижении крена 20з элероны были дополнительно отклонены
BVM> на 1.5.2з на правый крен. Установить к какому из штурвалов были
BVM> приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов не
BVM> представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала
BVM> правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, превысил
BVM> его эксплуатационное ограничение - 45з и продолжал оставаться
BVM> незамеченным экипажем.

45 - и не заметить? Не_ _верю!

BVM> Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки
BVM> выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета
BVM> в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической
BVM> тряски и большие углы атаки.

BVM> Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию
BVM> перегрузки и появлению тряски самолета (бафтинга). К этому времени
BVM> крен достиг более 50з, а вертикальная перегрузка 1.6 ед.

А при 45 - 1,41. И экипаж не заметил? Не верю!

BVM> Через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63з второй
BVM> пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры по выводу самолета из
BVM> правого крена полным отклонением штурвала влево.
BVM> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.

Отказ!

А крайним, как всегда в таких случаях сделали экипаж.
Я их не оправдываю. Они допустили разгильдяйство. Но не они свалили самолет.

С уважением, Олег!

gatau<злая собака>voronezh_net

--- FleetStreet 1.25.7 [Elph]

Boris V. Mordasov написал(а) к Олег Гатауллин в Oct 06 00:24:24 по местному времени:

From: "Boris V. Mordasov" <morpol@gazprom.ru>

Thu Oct 05 2006 20:14, Олег Гатауллин wrote to Boris V. Mordasov:

ОГ> Здравствуй, Boris!

BVM>> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.

ОГ> Отказ!

ОГ> А крайним, как всегда в таких случаях сделали экипаж.
ОГ> Я их не оправдываю. Они допустили разгильдяйство. Но не они свалили
ОГ> самолет.

Из сугубо приватных разговоров того времени:
Экипаж, несомненно, виноват.
Но! Каким же надо быть *удаком, чтобы сконструировать автопилот, который
отключается молча!
Субъективное воспоминание: вину экипаж/конструкторы глухо замяли, потому как
все хороши.


ОГ> С уважением, Олег!

ОГ> gatau<злая собака>voronezh_net

Boris V. Mordasov

--- ifmail v.2.15dev5.3

Sergey Broudkov написал(а) к Олег Гатауллин в Oct 06 04:19:24 по местному времени:

From: "Sergey Broudkov" <broudkov@pointltd.com>

Нello, Олег!
You wrote to Boris V. Mordasov on Thu, 05 Oct 2006 19:14:42 +0400:

ОГ> 45 - и не заметить? Не_ _верю!

ОГ> А при 45 - 1,41. И экипаж не заметил? Не верю!

Фактам не веришь? Ладно, смотрим дальше.

BVM>> Через 2 сек. после появления бафтинга

Вон оно когда только сообразили! Еще 2 секунды нужно было весь организм
хорошенько потрясти, чтобы до них дошло.

BVM>> при крене 63з второй пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры
BVM>> по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала
BVM>> влево.
BVM>> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.

Дык поздно уже было пить боржоми. Крен к тому моменту был 63 град - они уже
фактически вверх ногами висели, а заметили только когда затрясло, и то не
сразу.

ОГ> Отказ!

Отказ мозгов и органов чувств - согласен. Да даже в дупель пьяный давно бы
уже в себя пришел при таких условиях.

ОГ> Я их не оправдываю. Они допустили разгильдяйство. Но не они свалили
ОГ> самолет.

Свалили-то как раз они. Предварительно поиздевавшись над ней в особо
извращенной форме в таких режимах, какие разработчику и в кошмарном сне не
привиделись бы. Ну какой нормальный человек мог предполагать, что экипаж не
заметит крена в 60 с лишним и перегрузки почти в полтора G.

"Хрясь!" - сказала пила.
"У-у-у!!!" - сказали суровые сибирские мужики.

Так кто виноват-то, пила или мужики?

--
Regards,
Sergey Broudkov
sbpro@geocities.com
ICQ #4841919

--- ifmail v.2.15dev5.3

Михаил Жук написал(а) к Boris V. Mordasov в Oct 06 10:54:42 по местному времени:

From: Михаил Жук <m_zhuk@step.ru>

Boris V. Mordasov пишет:

Привет, Боря !

BV> Thu Oct 05 2006 20:14, Олег Гатауллин wrote to Boris V. Mordasov:

BV> ОГ> Здравствуй, Boris!

BV> BVM>> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому
результату.

BV> ОГ> Отказ!

BV> ОГ> А крайним, как всегда в таких случаях сделали экипаж.
BV> ОГ> Я их не оправдываю. Они допустили разгильдяйство. Но не они
свалили
BV> ОГ> самолет.

BV> Из сугубо приватных разговоров того времени:
BV> Экипаж, несомненно, виноват.
BV> Но! Каким же надо быть *удаком, чтобы сконструировать автопилот,
который
BV> отключается молча!

В публикациях, посвященных катастрофе под Междуреченском, упоминалось,
что девайс, который сигнализирует о расцепке автопилота, поставлялся с
А-310... опционно, за что-то порядка ста штук грина. Т.е. маркетинговый
ход Эйрбаса, прямо затрагивающий безопасность полетов с одной стороны, и
стремление авиакомпании сэкономить бабки на чем угодно, в т.ч. и на бе-
зопасности с другой. Т.е. все хороши...

BV> Субъективное воспоминание: вину экипаж/конструкторы глухо замяли,
потому как
BV> все хороши.

Вот и я о том же... А вообще-то последние катастрофы Эйрбасов, в част-
ности, наводят на нехорошие мысли. Официальное заключение о результатах
катастрофы в JFK осенью 2001 г., когда при взлете в спутной струе B-747
у Эйрбаса отвалился киль, опубликовали чуть не пять лет спустя, хотя
экспертам все было ясно чуть ли не сразу. Похоже, что эти годы понадо-
бились Эйрбасу, чтобы прикрыть разными бумажками свою задницу. Далее,
катастрофа армянского А-320 - все же до конца непонятно, с чего бы это
КВС вырубил автопилот. Вряд ли просто так. Ну и выкатка за полосу в Ир-
кутске - с трудом верится в официальное заключение, что все системы бы-
ли исправны и что это ошибка экипажа. У меня лично возникает впечатле-
ние, что изменилась парадигма проектирования лайнеров: безопасность те-
перь не ставят во главу угла, ей готовы пожертвовать ради экономических
преимуществ в конкурентной борьбе.

--
С уважением,
Михаил Жук
Отправлено через сервер Форумы@mail.ru - http://talk.mail.ru
--- ifmail v.2.15dev5.3

Andrew Shelkovenko написал(а) к Олег Гатауллин в Oct 06 02:30:36 по местному времени:

From: "Andrew Shelkovenko" <diakin66@elm.ru>

Нello, Олег!
You wrote to Boris V. Mordasov on Thu, 05 Oct 2006 19:14:42 +0400:


BVM>> Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию
BVM>> перегрузки и появлению тряски самолета (бафтинга). К этому времени
BVM>> крен достиг более 50з, а вертикальная перегрузка 1.6 ед.

ОГ> А при 45 - 1,41. И экипаж не заметил? Не верю!

А что опять же в кабине сигнализации опасного крена с ревуном и теткой
("Attention please! ") нет??

Вообще, судя по записям (posadki.net) это ребенок(!) обратил внимание что-
что-то куда-то кренится.

With best regards, Andrew Shelkovenko.



--- ifmail v.2.15dev5.3

Andrew Shelkovenko написал(а) к Andrew Shelkovenko в Oct 06 02:38:40 по местному времени:

From: "Andrew Shelkovenko" <diakin66@elm.ru>


AS> Вообще, судя по записям (posadki.net) это ребенок(!) обратил внимание
AS> что- что-то куда-то кренится.

Не, это в Междуреченске ;(

With best regards, Andrew Shelkovenko.



--- ifmail v.2.15dev5.3

Stanislav Latishko написал(а) к Михаил Жук в Oct 06 03:04:12 по местному времени:

Fri, 06 Oct 06 09:54:43 +0400 Михаил Жук (МЖ) писАл[а] :

МЖ> В публикациях, посвященных катастрофе под Междуреченском, упоминалось,
МЖ> что девайс, который сигнализирует о расцепке автопилота, поставлялся с
МЖ> А-310... опционно, за что-то порядка ста штук грина. Т.е. маркетинговый

Бред какой-то... "Девайс" - это лампочка или звонок ? С проводами
из платины - все равно на сто штук не тянет...
--
Stanislav Latishko

@@ sl @ sl . spb . su ; 2:5030/949 @@
--- ifmail v.2.14

Олег Гатауллин написал(а) к Sergey Broudkov в Oct 06 10:45:40 по местному времени:

Здравствуй, Sergey!

06.10.2006 Sergey Broudkov писал Олег Гатауллин:

SB> ОГ> 45 - и не заметить? Не_ _верю!

SB> ОГ> А при 45 - 1,41. И экипаж не заметил? Не верю!

SB> Фактам не веришь? Ладно, смотрим дальше.

Каким фактам. Выводам комиссии. Я про это уже писал, и цитаты приводил.

BVM>>> при крене 63з второй пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры
BVM>>> по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала
BVM>>> влево.
BVM>>> Однако, предпринятые меры не привели к желаемому результату.

SB> Дык поздно уже было пить боржоми. Крен к тому моменту был 63 град - они уже
SB> фактически вверх ногами висели, а заметили только когда затрясло, и то не
SB> сразу.

63 - верх ногами?

SB> ОГ> Отказ!

SB> Отказ мозгов и органов чувств - согласен. Да даже в дупель пьяный давно бы
SB> уже в себя пришел при таких условиях.

Давай не будем считать пилотов идиотами и самоубийцами.

SB> ОГ> Я их не оправдываю. Они допустили разгильдяйство. Но не они свалили
SB> ОГ> самолет.

SB> Свалили-то как раз они. Предварительно поиздевавшись над ней в особо
SB> извращенной форме в таких режимах, какие разработчику и в кошмарном сне не
SB> привиделись бы. Ну какой нормальный человек мог предполагать, что экипаж не
SB> заметит крена в 60 с лишним и перегрузки почти в полтора G.

Я и сейчас не предполагаю. Отсюда мой личный вывод: на самом деле все было совсем
по другому.


С уважением, Олег!

gatau<злая собака>voronezh_net

--- FleetStreet 1.25.7 [Elph]