Человеческий фактор - это не только пилоты

Boris Paleev написал(а) к All в Oct 11 21:53:34 по местному времени:

Нello All!

http://expert.ru/expert/2011/39/chel...tolko-pilotyi/

"Эксперт" №39 (772) /03 окт 2011

Человеческий фактор - это не только пилоты
Александр Механик

Мы попросили прокомментировать ситуацию в гражданской авиации и рассказать о ее проблемах летчика-испытателя, пилота 1-го класса Владимира Герасимова, который много лет проработал в Министерстве гражданской авиации и Госавианадзоре СССР и был участником расследований многих авиакатастроф. Но начали мы нашу беседу с вопроса о причинах последней катастрофы под Ярославлем.

- Я думаю, что там было нарушение взаимодействия между членами экипажа. Более того, они пошли работать в противофазе, что могло и спровоцировать вот такие ошибочные действия. Я предполагаю, что один из них принял решение прекратить взлет, а второй - продолжать взлет. Это моя позиция на сегодняшний день, моя версия. И я уверен, что в МАКе скажут, что дело в человеческом факторе - и они под этот человеческий фактор подтаскивают аргументы. Но при этом забывают, что ошибочные действия экипажа часто провоцируютcя недостатками воздушного судна. А МАК не хочет этого видеть, потому что МАКу одновременно поручена сертификация воздушных судов и расследование происшествий с этими же воздушными судами. Значит, для МАКа самолет - это священная корова, везде виноват человеческий фактор. Раньше в правилах расследования было записано, что на расследование катастрофы отводится тридцать дней. И чтобы продлить это расследование, допустим, дней на десять, нужно было очень серьезное обоснование. А сейчас запросто проводят расследование полтора года. Но за это время происходят другие события, острота катастрофы снижается, интерес к ней падает, и она уходит в небытие. И мы ждем, кто на новенького.

Давайте поговорим о человеческом факторе. Нам нужно в корне изменить отношение к этому фактору. Почему? Потому что человеческий фактор - это не только экипаж воздушного судна. Это все те, кто делает свое дело на всех ступенях авиационно-транспортной системы, от эскизного проектирования до производства и эксплуатации воздушного судна. И они сидят не только в кабине пилота, но и в чиновничьих кабинетах. Это нужно четко понимать, и если мы не будем принимать меры на всех этих ступенях, то у нас и не будет безопасных полетов. А отождествлять человеческий фактор только с экипажем - это грубейшая ошибка, которая как раз и приводит к неправильным мероприятиям.

- А что можно и нужно сделать, на ваш взгляд?

- Во-первых, назвать истинную причину каждого происшествия. Истинная причина путается у нас с непосредственной причиной. Ведь у каждой катастрофы далеко не одна причина: есть основная, главная, непосредственная, сопутствующая, способствующая. И надо все их назвать. И провести мероприятия по устранению всех этих причин. Мы же останавливаемся только на непосредственной причине - ошибке экипажа. А мы должны всю авиационно-транспортную систему так отладить, чтобы любая ошибка любого человека не приводила к катастрофе, чтобы она была подстрахована либо другим человеком, либо каким-то техническим решением.

Чтобы учить, нужно иметь соответствующий набор документов, на основе которых проводится обучение. Авиация высокотехнологичная отрасль. Ее деятельность должна происходить в рамках каких-то нормативно-правовых, технологических, технических и методических документов. А что мы видим? В 2002 году был принят новый Воздушный кодекс, и нужно было привести все документы в соответствие с его требованиями. Но Федеральные авиационные правила, один из важнейших для авиации документов, были утверждены только в 2009 году. Почему? Потому что три предыдущих варианта этих Федеральных правил были отменены из-за их низкого качества. Но и к последнему варианту Федеральных авиационных правил у меня одного сто с лишним замечаний. Сотни замечаний пришли с мест, летчики говорят, что по этим правилам летать нельзя. Например, в них есть пункт, который разрешает снижаться ниже высоты принятия решения, даже при отсутствии погодных условий. Все летчики с молоком матери впитывали, что высота принятия решения - это святое. Дошел до нее, не видишь землю - уходи на второй круг. Сейчас это отменено, и мы получаем катастрофы, в которых самолеты снижались ниже высоты принятия решения вне видимости земных ориентиров. И падали в километре от взлетно-посадочной полосы. Можно ли назвать этот документ способствующим этим катастрофам, их причиной? В любом суде я это докажу. Но не подавать же мне в суд на Росавиацию. А может быть, надо?

То есть я хочу сказать, что ошибка экипажа не может являться единственной причиной происшествия, главная причина любой катастрофы - серьезные нарушения в отборе, подготовке, переподготовке, тренировке, проверке, поддержании летной годности летного состава. Но все эти понятия, все эти мероприятия входят в понятие "организация летной работы". Раньше было специальное руководство по организации летной работы, в новых Федеральных правилах ему не нашлось места. Но ведь организацию летной работы не зря называют фундаментом обеспечения безопасности полетов.

- Почему так произошло?

- Потому что разработку Федеральных авиационных правил предложили написать, на мой взгляд, далеким от авиации людям. Может быть, в этом причина, а не в бедном экипаже, который не выговором по партийной линии платит за это, своей жизнью вместе с пассажирами платит. Значит, он не только виновник, но и жертва этих недоработок: отсутствия или низкого качества соответствующих нормативных документов и плохой организации летной работы. Раньше основную информацию по летным делам летчики получали на ежемесячных летных разборах. Сейчас это отменили, сказали, что несовременно. Теперь пилот должен сам смотреть результаты таких разборов в компьютере перед вылетом. Я это назвал "секс по телефону". Он-то посмотрел, а обратная связь от него? Нет.

Дальше. Первым и главным учителем для летчика всегда являлся пилот-инструктор. И раньше была такая система, что командно-летному составу, то есть пилоту-инструктору, командиру эскадрильи, командиру отряда и вышестоящему командно-летному составу, устанавливалась норма налета в два раза меньше, чем линейным пилотам. Летает летчик 80 часов, а командир отряда, или командир эскадрильи, или пилот-инструктор летает 40 часов, чтобы иметь время заниматься летно-методической работой, чтобы заниматься теоретической подготовкой летного состава, чтобы ходить с ними на тренажер и отрабатывать действия в особых случаях полета. Но этот его налет 40 часов был с коэффициентом 2, чтобы он не терял заработки, получал, как и линейный пилот, даже чуть побольше. Сейчас эта система отменена, и весь командный состав современных авиакомпаний вынужден летать как линейные пилоты - по 80-90 часов. Простите, когда же ему заниматься своими обязанностями? Значит, и это дело мы из профессионального превратили в любительское и отправили на энтузиазм исполнителя. А в результате мы получаем низкую подготовку летного состава.

Существует еще и проблема переобучения пилотов для работы на иностранных самолетах после наших училищ, где их готовят на российских самолетах. Надо на английском языке прочитать три гигантских тома - руководство по летной эксплуатации самолета. Кто это осилит, кто это так знает язык, чтобы прочитать эти три тома? Вторая проблема - двухчленный состав экипажа. Мы привыкли, что на наших самолетах четырехчленный экипаж: командир, второй пилот, штурман и бортинженер.

- Но европейцы и американцы у себя летают.

- Да, но они-то с самого начала так летают, а мы переучиваем. А есть закон педагогики: учить легче, чем переучивать.

Наконец, пилотов просто не хватает.

- Что же нужно сделать?

- Основатель теории качества Уильям Деминг говорил, что 98 процентов качества любого процесса зависит от уровня его организации и от высших эшелонов администрации. И лишь два процента - от непосредственных исполнителей. А что происходит в нашей авиации? До недавнего времени авиацией пыталась руководить, как я назвал ее образно, пятибоярщина в лице Минтранса, Росавиации, Росаэронавигации, Ространснадзора и Межгосударственного авиационного комитета. Кроме того, еще Минэкономразвития вмешивалось, и Минфин. Вот она и оказалась без глазу. Я считаю, что давно назрела необходимость создания единого полномочного органа по управлению гражданской авиацией. К этому призывает и Госдума, и Совет Федерации, и даже Генеральная прокуратура.



Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027