Августовский самолетопад: уроки и выводы

Boris Paleev написал(а) к All в Sep 05 20:49:20 по местному времени:

Нello All!


"Время новостей" от 13.09.2005

Августовский самолетопад: уроки и выводы

Валентин ДУДИН
Последний летний месяц 2005 года установил мрачный мировой рекорд авиационной аварийности. С января по июнь ежемесячно происходили одна-две катастрофы транспортных самолетов -- усреднившийся темп ряда последних лет. Июль для этого класса воздушных судов во всем мире прошел вообще безаварийно. Зато в течение августа разбились один за другим пять крупных авиалайнеров. Кроме того, произошло минимум столько же опасных инцидентов (с самолетами Б-757, А-300, А-330 и Як-42), которые вполне могли увеличить список августовских потерь гражданской авиации, не завершись они менее тяжелыми исходами.
Кратко напомним наиболее трагические авиапроисшествия августа.
2 августа при посадке в канадском аэропорту Торонто сгорел 200-тонный аэробус А-340 (аналог российского Ил-96). На пробеге после приземления его выбросило с бетонки, он пробил ограждение аэродрома, рухнул в овраг, разломился на несколько фрагментов и загорелся. Лишь везение (профиль местности и динамика разлома), а также несомненное мастерство бортпроводников, открывших без замедления все аварийные выходы, позволили избежать жертв среди 297 пассажиров, летевших из Парижа. Но ущерб для авиакомпании "Эр-Франс" огромен -- утрата лайнера стоимостью около 60 млн долл. плюс внушительные страховые выплаты пассажирам, местной администрации и расследователям.
6 августа потерпел катастрофу самолет ATR-72 (сходный с нашим Ан-24) тунисской частной авиакомпании, выполнявший перелет из итальянского аэропорта Бари в столицу Туниса. Через 40 минут полета, находясь в районе острова Сицилия, экипаж сообщил о невозможности продолжать полет и о снижении для вынужденной посадки. Она получилась в виде "жесткого" приводнения в Средиземное море около прибрежного аэродрома Палермо с разрушением самолета. Носовая и хвостовая части его фюзеляжа затонули сразу, а центральная секция держалась на плаву почти полчаса: спасти удалось лишь около половины из 40 человек на борту.
9 августа в воды Финского залива Балтики упал транспортный вертолет (производства США), вылетевший из Таллинна в Хельсинки -- на исходе дня при ухудшении погоды -- на свой аэродром базирования. Связь с экипажем прервалась на девятой минуте полета. На третьи сутки вертолет был обнаружен водолазами на дне моря в перевернутом положении, все дверцы и люки фюзеляжа -- в закрытом состоянии. Погибли оба летчика и 12 пассажиров.
14 августа в Греции разбился "Боинг-737" (габариты несколько больше нашего Ту-134) Кипрской авиакомпании, летевший из аэропорта Ларнака в южной части острова Кипр в Прагу. На борту было 115 пассажиров и шесть членов экипажа. Через 1 час 20 минут полета, следуя на высоте 11 км и войдя в греческое воздушное пространство, "Боинг" перестал отвечать на радиозапросы наземных диспетчеров. На него навели, помня о вероятности таранных терактов, два истребителя F-16 греческих ВВС. Через непродолжительное время авиалайнер вошел в режим неуправляемого снижения с переворотом и упал в 30 км северо-западнее Афин, столкнувшись с горным хребтом высотой около1000 м. Все находившиеся на борту самолета люди погибли.
16 августа в Южной Америке произошла похожая катастрофа пассажирского самолета МД-80 (производства США, соизмерим с "Боингом-737") колумбийской авиакомпании, перевозившего большую группу французских туристов -- 151 человека -- из Панамы на остров Маврикий. Лайнер, как и его критский собрат по несчастью, упал с большой высоты на горный массив в северно-западной части Венесуэлы. Никто из экипажа и пассажиров не уцелел.
В тот же день, 16 августа, в Афганистане сразу после взлета потерпел катастрофу транспортный вертолет американского производства с 17 военнослужащими -- испанцами из состава миротворческого контингента НАТО в этой стране.
23 августа снова в Южной Америке, в Перу, разбился еще один "Боинг-737", принадлежавший местной авиакомпании. Он столкнулся с землей в 5 км от аэропорта назначения Пукальпу. Из находившихся на борту 97 человек погибло 39.
Как видно, горькая чаша катастроф в августе миновала российские самолеты, их экипажи и пассажиров. Но ситуации этих катастроф весьма похожи на отечественные происшествия -- как в предыдущие месяцы 2005 года, так и в более отдаленном прошлом. Тем более что неписаный, но закон "перемещения" авиационной аварийности неумолим: вчера такое случилось где-то далеко, а завтра может "громыхнуть" здесь.
В авиации, как ни в какой другой сфере деятельности мирового сообщества с необходимыми рисками, целесообразно извлекать профилактический опыт из каждого ЧП -- независимо от его национальной и географической принадлежности.
Какие основные выводы можно сделать из августовской, как это называют эксперты безопасности полетов, вспышки аварийности? Их несколько.
Прежде всего очевидно, что ни одна из перечисленных катастроф не произошла по одной единичной причине, которую всегда так стараются вызнать и огласить энергичные СМИ буквально в первые же часы после случившегося бедствия. Такой причиной обычно объявляются отказ техники, ухудшение погоды или (чаще всего!) пресловутый "человеческий фактор", который однозначно трактуется СМИ как виновность экипажа. В действительности даже первичное профессиональное изучение и оценка происшедшего события однозначно показывают, что оно всегда является результатом проявления цепочки нескольких (двух-трех и более) опасных факторов, которые оказались не устранены либо не скомпенсированы в компонентах системы "экипаж-самолет-среда". Их и должно выявить расследование каждого авиапроисшествия.
Опасные факторы экипажа -- это допускаемые его членами, прежде всего командиром воздушного судна и вторым пилотом, ошибки в оценке усложнившейся полетной ситуации, в принятии и выполнении решений по ее парированию, а также в работе с оборудованием своей кабины.
Опасные факторы авиатехники -- это возникновения в полете неисправностей различных систем и агрегатов из-за их конструктивных или производственных недостатков, упущений наземных специалистов при подготовке самолета к полету, а также эргономические несовершенства и ограниченное резервирование (при отказах) приборного оборудования и органов управления воздушного судна.
Опасные факторы среды -- это ухудшение метеоусловий в полете, особенно при заходе на посадку, и ошибки диспетчеров, прежде всего при изменении эшелона полета и разводке со встречным и пересекающими бортами. К негативным факторам среды сейчас все чаще относят и наземные неурядицы, отрицательно влияющие на психологическое состояние экипажа накануне вылета и в процессе полета. К ним относятся недостатки условий предполетного отдыха и подготовки к рейсу, взаимоотношения с администрацией авиакомпании и между членами экипажа, семейно-бытовые обстоятельства каждого из них, ухудшение здоровья и самочувствия пилотов, особенно имеющих возрастные диагнозы и ограничения. К сожалению, многие из этих не регистрируемых "черными ящиками" обстоятельств выясняются уже при расследовании, когда необходимо установить мотивацию внешне кажущегося совершенно нелогичным и даже нелепым решения, действия или сообщения летчика.
В отличие от распространенного мнения, анализ наиболее трагичных по последствиям авиакатастроф и в отечественной, и в зарубежной авиации убедительно показывает, что приведшие к ним осложнения в полете начинались, как правило, не с ошибочных действий экипажей, а с проявления опасных факторов среды и авиатехники. Безусловно, пилоты не всегда правильно и своевременно воспринимали и оценивали возникновение конкретной угрозы штатному протеканию полета, а затем не оптимально парировали ее усугубление. Но этому, как правило, способствовали уже другие причины, вызванные повторяющимися, но неустраненными или неучтенными (вышестоящими по отношению к экипажу инстанциями) негативными факторами опять же авиатехники и среды.
Характерный пример такой комбинации опасных факторов полета -- катастрофа башкирского Ту-154, столкнувшегося ночью над Германией с грузовым "Боингом-757". "Стартером" ситуации была грубейшая ошибка швейцарского диспетчера, разрешившего "Боингу", подлетевшему к точке пересечения воздушных трасс, занять высоту, уже занятую приближавшимся к ней "Туполеву". Затем сработали недостатки в методике использования бортового оборудования, когда оба экипажа не смогли безошибочно оценить показания приборов -- сигнализаторов опасного сближения самолетов. Трагическую концовку ситуации завершил опять диспетчер -- дал команду российскому борту изменить высоту полета в обратную сторону по отношению к показаниям его аппаратуры предупреждения. Наш экипаж в последние секунды перед столкновением тоже допустил ошибку -- не заметил в условиях отличной ночной видимости бортовых огней сближавшегося с ним самолета. Но и здесь диспетчер внес свой роковой "вклад" в катастрофический исход ситуации -- он (снова ошибочно) сориентировал наших пилотов, что пересекающийся борт находится у них справа, тогда как тот фактически приближался слева. А летчики вглядывались не туда...
Кстати, эту ситуацию можно было установить при энергичном и беспристрастном расследовании в течение одной-двух недель с момента катастрофы -- радиопереговоры диспетчера с обоими экипажами, зафиксированные на магнитофоне пункта управления, однозначно восстанавливали динамику происшедшего. Но наши специалисты из Межгосударственного авиационного комитета (орган, являющийся в России монополистом расследований авиапроисшествий с гражданскими воздушными судами) терпеливо ждали многие месяцы, пока зарубежные коллеги не соизволили ознакомить их с ходом и, главное, с выводами расследования. А вот, например, французские расследователи в августовских происшествиях, где оказались пострадавшими граждане их страны, уже на второй день прибыли в пункты катастрофы и приняли активное участие в выяснении обстоятельств случившегося, не упуская национальных интересов. Тут сказалась энергичная позиция руководителя департамента гражданской авиации и самого министра транспорта.
Еще один вывод из анализа весьма различных по обстоятельствам авиапроисшествий -- о роли экипажей в предотвращении катастрофических исходов опасных ситуаций, возникающих в полетах. Фактически экипажи являются последним барьером на пути возникновения и особенно усугубления любых негативных проявлений -- следствий ошибок, упущений и, что греха таить, осознанных эгоистических решений и действий должностных лиц в авиационных структурах и вокруг них, не учитывающих требования безопасности полетов. По недопониманию, а иногда и в собственных корыстных целях. Ведь для руководства многочисленных авиакомпаний и госчиновников очередное авиапроисшествие лишь еще один пункт в годовой статистике аварийности и потенциальная (правда, редко по-настоящему опасная) карьерная угроза. Тогда как для экипажа -- это как минимум лишение любимой работы, здоровья, а при катастрофическом исходе -- собственных жизней.
К сожалению, функционирование двух главных ветвей управленческой структуры России, непосредственно влияющих на успешность и безопасность работы гражданской авиации страны, а именно центрального ведомства этого вида транспорта и авиапрома, обязанного пополнять парк воздушных судов надежной и конкурентоспособной авиатехникой, далеко не оптимально. Большинство авиаторов среднего и старшего поколений помнят весьма успешную деятельность в недавнем прошлом двух четко взаимодействовавших министерств -- гражданской авиации и авиационной промышленности. Первое за 15 лет уже шесть раз преобразовалось, меняя не только вывеску, но и отказываясь от многих кадров с их опытом и потенциалом. Был период, когда ведомство гражданской авиации возглавил генерал из ВВС, который энергично стал наводить порядок в этой важнейшей отрасли страны, но явно под прессингом бывшего министра транспорта Сергея Франка (речника по профессии) он ушел с должности. И ее с тех пор уже трижды затем занимали лица, не имеющие ни летного образования, ни личного летчицкого опыта. Причем если первые двое были связаны с авиацией хотя бы менеджерским путем, то нынешний руководитель является... железнодорожником.
Видимо, высшие руководители, производящие эти перемещения, не понимают, что все другие транспортные средства -- автомобиль, локомотив, метропоезд, пароход -- имеют режимы "стоп" и "задний ход". А самолет не имеет ни того ни другого. И у него весьма отличная от всех других движущихся объектов специфика.
Менеджерам от авиации всех уровней можно только пожелать -- обеспечьте элементарные условия работающим на вас экипажам всего по двум направлениям: чтобы они не создавали в воздухе опасных ситуаций сами и чтобы были обучены тому, как парировать любую возникшую по объективным (среда и техника) и субъективным (сам экипаж) причинам ситуацию до уровня инцидента. Ведь каждый инцидент -- это, к счастью, несостоявшаяся катастрофа.




Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027